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关于印发《南海市企业离休干部医疗保障管理办法》的通知 南府[2001]98号

各镇、区人民政府(办事处),市直局以上单位:

   现将《南海市企业离休干部医疗保障管理办法》印发给你南海市企业离休干部医疗保障管理办法

   第一条  为完善我市企业离休干部的医疗保障管理,健全有关管理制度,根据上级有关文件精神,结合我市实际,制定本办法。

   第二条  我市企业离休干部不参加基本医疗保险,其医疗保障按本办法实行管理。

   第三条  企业离休干部的医疗保障费用由市财政负担.

   第四条  企业离休干部的医疗保障工作统一由市社会保险事业局(以下简称市社保局)负责,其他方面的管理不变。

   第五条  医疗费用的支付办法:

   (一)  门诊部分

   企业离休干部凭离休证在市内各医院门诊治疗。费用先由个人垫付,凭单据(须经离休干部本人在单据背后签名)、门诊病历等有关资料到市社保局下设的各镇(区)社会保险办事处(以下简称社保办事处)办理报销手续。

   (二)  住院部分

   企业离休干部因病需住院治疗时,必须在住院前或因急危重病住院后3天内到所在镇(区)社保办事处办理登记手续。出院后先由个人结帐,再凭身份证或离休证、出院病历、原始单据(本人签名)等有关资料到所在镇(区)社保办事处办理报销手续。

   第六条  企业离休干部住院床位费标准,每天不超过60元。若病情需要,超过此标准的,  当事人必须凭主治医师或以上职称的医务人员开具的疾病证明书方可报销。低于标准的费用,按实报销。

   第七条  使用现行的国家、省规定的基本医疗保险用药目录,其中的甲、乙类药品按100%报销。严格控制使用进口、贵重、营养性药品。因病情需要使用基本医疗保险药品目录范围以外的药品,必须凭主治医师或以上职称的医务人员开具的疾病证明书,报销费用的90%,个人自付10%。

   第八条  因病情需要,经治疗单位出具证明,进行人体器官、组织移植的,报销费用的95%,个人自付5%。进行人工器官组织置换或安装(如人工喉、人工关节、人工晶体等),进行心脏各种手术治疗(如安装心脏起搏器、心导管球囊扩张术、冠状动脉腔内支架置入术、成形术、冠状动脉搭桥术、心内电生理检查射频消融等)的仪器和材料(如心脏起搏器、支架、道管、STB颈椎前路蝶型钢板等)的费用,国产仪器、材料的按100%报销;进口仪器、材料的按90%报销,个人自付10%。

   第九条  CT、ECT、NRI、彩色多普勒B超、体外冲击波碎石等高新仪器检查或治疗项目,必须凭主治医师或以上职称的医务人员开具的疾病证明书,方予报销,否则费用自付。

   第十条  使用爱克司刀(X一刀)、细胞刀(微电极导向术)、光子刀、氩氦刀、伽玛刀(r一刀)、白内障超声乳化术、电子束CT(超高速CT)、眼科准分子激光治疗等检查和治疗的,必须凭主治医师或以上职称的医务人员开具的疾病证明书,对不超过国产最高价格部分的费用按100%报销;若有超过国产最高价格的,其差价部分,报销90%,个人自付10%;对无国产可比价的,报销费用的95%,个人自付5%。

   第十一条  不能报销的范围:

   (一)  挂号费、门诊病历工本费、就医路费、住院陪护费、护工费、气功费、保健按摩费、院外会诊交通费、文娱活动费、 体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等。

   (二)  脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸等费用。

   (三)  各种美容、整形、矫形、减肥;治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙;配镜、装配假眼、假肢、助听器等费用; 各种保健用品如按摩器、各种家用检测治疗仪(器),各种牵引 带、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等用品。

   (四)  特诊费、特种室服务费、特需医疗费、特种病区、外宾华侨、港澳病区,医疗咨询费(包括心理咨询,健康咨询)、 中风预测、健康预测、预防接种、预防服药、科研、临床验证 (用药、检查、治疗)等费用。

   (五)  私自购买的药品费用。

   (六)  私自转诊、转院,自请医生等.医疗费用。

   (七)  出国,赴港、澳、台等地区定居或探亲、旅游等期间,在境外发生的医疗费用。

   (八)  戒毒、戒烟、斗殴、酗酒、自伤、自残等所发生的医疗费用。

   (九)  交通肇事、医疗事故等所发生的医疗费用。

   第十二条  因病情需要由市内医院转市外上一级医院(佛山、广州)治疗时,必须由主诊医师开具证明,到所在镇(区)社保办事处办理转院手续,费用先由个人垫付,凭住院收据、诊断证明书、费用清单等到所在镇(区)社保办事处报销。

   第十三条  异地安置和长期居住在市外的企业离休干部,由市老干局提供名册及居住地等资料送市社侏局存档。

   第十四条  各医院要设置“离休干部优先就诊”窗口,在挂号、治疗、取药等环节,实行全程优先;要坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则,控制不合理的医疗费支出,减少浪费,积极协助市社保局做好医疗费的核查工作,纠正和处理违章人员。

   第十五条  企业离休干部要珍惜党和政府对他们的关怀爱护,自觉遵守有关医疗保障规定,洁身自爱,抵制各种不良风气。有下列情形之一者,由市社保局依法追回其违规报销的医疗保障费用,并视其情节轻重,给予相应的处理。

   (一)以本人名义为其他人开药,冒名顶替报销医疗费者。

   (二)弄虚作假获取各类滋补强身、保健营养、美容整容·等物品报销者。

   (三)将自费药、自费医疗项目、生活用品等以替代药品作报销者。

   第十六条  对违反规定的医务人员,情节较轻的,给予通报批评,情节严重的,由有关部门给予行政处分甚至开除公职。

   第十七条  以前有关企业离休干部医疗待遇的规定与本办法不一致的,以本办法为准。

   第十八条  本办法自2001年7月1日起施行。

南海市人民政府办公室

二OO一年六月十九日

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